DICHIARAZIONE DI ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO
PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI RELATIVI AL MIGLIORAMENTO SISMICO, RIQUALIFICAZIONE ENERGETICA ED ANTINCENDIO DELLA PALESTRA ANNESSA ALLA SCUOLA MEDIA DEL COMUNE DI MONTERONI D’ARBIA (SI) – CUP D99H18000110001 – CIG 95683861EB – FINANZIATO DALL’UNIONE EUROPEA – NEXT GENERATION EU	

Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445)

TRASMETTE LA PRESENTE DICHIARAZIONE PER L’ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO
ED A TAL FINE DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 28.12.2000 N. 445 QUANTO SEGUE:	

	               
                   Spazio per l’apposizione
                      della marca da bollo
             da annullare con un timbro data
         
             MARCA DA BOLLO DA € 16,00

 ai fini della PRESENTAZIONE dell’offerta in oggetto

Cognome	     	Nome	     	
Nato a	     	Prov.	     	il	     	
Residente in      	Prov.	     	CAP	     	
Via/piazza      	n.	     	
Tel.      	Fax	     	Cod. Fisc.	     	
Indirizzo PEC      			
IN QUALITA’ DI	
 Persona fisica	 Procuratore Speciale	
 Titolare/Legale Rappresentante dell’Impresa	     	

DICHIARA 

 di aver provveduto al pagamento dell’imposta di bollo ai sensi del DPR 642 del 26/10/1972 e s.m.i. relativamente al procedimento telematico allegato alla presente dichiarazione per la richiesta di (citare il procedimento / tipo pratica / denominazione dell’impresa )      

NB: Numero identificativo e data  della marca da bollo      	

 di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.

AVVERTENZE:	
1)	Il presente modello, provvisto di bollo (annullato secondo le indicazioni di cui al punto 3), deve essere debitamente compilato e sottoscritto con firma digitale del/dei dichiarante/dichiaranti o del procuratore speciale;
2)	deve essere allegato come file alla pratica presentata in modalità telematica;
3)	l’annullamento del contrassegno telematico applicato nell’apposito spazio dovrà avvenire tramite apposizione con un timbro data, parte sul contrassegno e parte sul foglio, della data di presentazione.	

	
Documento firmato digitalmente